Institut Azuréen des Cancers de la Femme

Cancer du sein

Le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme en France

Avec environ 42 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année. Il touche en majorité les femmes entre 50 et 70 ans.
La cause exacte du cancer n’est pas connue, mais certains facteurs favorisent son apparition : principalement l’âge, des premières règles précoces ou une ménopause tardive, l’absence de grossesse, un traitement hormonal substitutif de la ménopause prescrit pendant plus de 10 ans et différentes toxines comme le tabac, l’alcool et une mauvaise alimentation. 

Certains cancers du sein peuvent être liés à une atteinte génétique, avec des familles plus à risque, atteignant des patientes plus jeunes que dans la population générale, et même des hommes.

 

Les différents examens diagnostics du cancer du sein :

LA MAMMOGRAPHIE ET TOMOSYNTHÈSE

Une mammographie est une technique d’imagerie utilisant les rayons X permettant une étude du sein en 2 dimensions, en haute résolution.
Elle est réalisée dans le cadre du dépistage du cancer du sein.
La tomosynthèse, appelée également mammographie en 3 dimensions, permet l’exploration du sein dans son volume, comme un scanner, permettant une détection augmentée des cancers du sein. Elle est réalisée dans le même temps que la mammographie de dépistage.

Chaque sein est examiné sous plusieurs angles, sous compression douce. Cette compression est nécessaire pour mieux différencier la structure du sein, limiter le mouvement et diminuer la dose d’irradiation. Cet examen peut être légèrement douloureux mais tout à fait supportable. 

Moins de dix minutes.

L'ÉCHOGRAPHIE MAMMAIRE

La mammographie est parfois complétée par la réalisation d’une échographie mammaire en cas de seins dits « denses » ou en cas d’anomalie détectée en mammographie. 

Par ailleurs, chez les patientes présentant un symptôme clinique avant l’âge de 40 ans, c’est cette technique, non irradiante, qui sera privilégiée.

La patiente est allongée sur le dos, les bras relevés. Chaque sein est étudié à l’aide d’une sonde d’échographie à haute fréquence.

10 à 20 minutes.

L'IRM MAMMAIRE

L’IRM mammaire est une technique complémentaire d’imagerie du sein. Elle utilise un champ magnétique permettant une vision différente de celle de la mammographie et de l’échographie. Elle est particulièrement utilisée dans le dépistage des patientes dites à « haut risque de cancer du sein » ou dans le cadre de la mise au point d’anomalie(s) détectée(s) lors d’un bilan sénologique utilisant la mammographie et/ou l’échographie.

L’examen n’est pas douloureux mais bruyant (bruit causé par le mouvement des aimants). La patiente est allongée sur le lit d’examen, sur le ventre, dans un anneau où se trouve l’aimant ouvert aux deux extrémités. Les manipulateurs et le radiologue suivent en direct le bon déroulement de l’examen.

20 minutes.

L’IRM est une technique non irradiante, mais qui utilise un champ magnétique puissant. Cet examen peut donc être contre-indiqué en cas de présence d’éclats métalliques ou de certains matériels prothétiques.
Contre-indications à l’IRM : Pacemaker (stimulateur ou « pile » cardiaque) ; Corps étrangers métalliques intra-oculaires : il s’agit d’une contre-indication formelle. Si vous avez un doute, ou si vous exercez une profession à risque d’exposition au métal; Clips métalliques intracrâniens.
Dans certains cas : stents vasculaires, prothèses vasculaires, valves cardiaques, filtres caves ; Femme enceinte pendant le premier trimestre (contre-indication relative).

Une injection de produit de contraste est nécessaire. Lorsque l’examen est réalisé dans le cadre de l’analyse de prothèses mammaires seules, il n’y a pas d’injection.

Une réaction allergique (rare et en général bénigne) peut survenir après une injection intraveineuse. Elle sera prise en charge par l’équipe médicale.

LA BIOPSIE MAMMAIRE

Lorsqu’une anomalie est détectée au niveau des seins, il est quelquefois nécessaire de prélever des fragments de tissus au niveau de la lésion du sein, à l’aide d’une aiguille, à travers la peau. Il s’agit d’un prélèvement biopsique qui peut être de plusieurs sortes :

  • Cytoponction : ponction à l’aide d’une aiguille de petit calibre
  • Microbiopsie : biopsie à l’aide d’une aiguille à débattement rapide allant jusqu’à un diamètre de 1,6 mm
  • Macrobiopsie : biopsie à l’aide d’une aiguille de diamètre plus important que 1,6 mm associée à une aspiration permettant la réalisation de prélèvements de plus gros volume. Ce type de biopsie peut être réalisée sous contrôle échographie ou mammographique (stéréotaxique).

Ces prélèvements sont réalisés après anesthésie locale pour limiter toute douleur. Selon le type d’anomalie à biopsie, ces prélèvements sont réalisés sous contrôle échographique ou mammographique.

Variable selon le type de prélèvement. De 10 à 45 minutes.

La prise d’anticoagulant doit-être connue par le médecin.

Des risques faibles d’infection après biopsie existent. De façon rare, ces prélèvements peuvent-être accompagnés d’une hémorragie locale qui sera contrôlée par l’équipe médicale et paramédicale. 

LE REPÉRAGE

En cas d’anomalie justifiant d’une opération chirurgicale, si celle-ci n’est pas palpable cliniquement, le chirurgien peut être amené à demander un repérage de la lésion avant la chirurgie.

Le repérage est réalisé sous contrôle échographique ou mammographique et permet la mise en place d’un fil métallique au niveau de la lésion pour faciliter le geste chirurgical à réaliser.

Environ 20 minutes.

La prise d’anticoagulant doit être connue par le médecin.

Ce repérage peut être accompagné d’une hémorragie locale qui sera contrôlée par l’équipe médicale et paramédicale.

Les différents traitements du cancer du sein :

LA CHIRURGIE

La mastectomie partielle consiste à retirer la tumeur du sein en préservant le volume et la taille du sein. Cette intervention est envisageable lorsqu’il est possible de retirer la lésion mammaire avec une marge de sécurité (= plage de tissu sain autour de la lésion) suffisante tout en obtenant un résultat esthétique satisfaisant.
Cette possibilité concerne les tumeurs uniques et dépend notamment du rapport taille de la lésion / taille du sein.

Dans certaines situations, le traitement conservateur n’est pas envisageable ou n’est pas souhaité par la patiente. C’est par exemple le cas lors de la découverte d’une tumeur volumineuse dans des seins de petite taille ou d’anomalies multiples au sein d’un même sein.
Une mastectomie totale est alors réalisée, emportant la quasi-totalité de la glande mammaire.
Ce geste nécessite un drainage local durant quelques jours ainsi que bien souvent quelques ponctions évacuatrices de lymphocèle après ablation du drain.
Les équipes de soins accompagnent les patientes à placer une prothèse de soutien-gorge, qui aura été achetée sur prescription en amont de l’intervention. Il existe des prothèses de soutien-gorge adaptées à la morphologie de chacune.

LA CHIMIOTHÉRAPIE

La chimiothérapie est l’utilisation de substances chimiques pour traiter une maladie. Ces substances vont soit détruire les cellules cancéreuses, soit bloquer leur multiplication.

Les molécules qui les composent sont dites « cytotoxiques ».
Elles agissent donc aussi sur les autres cellules de l’organisme à division rapide (cellules du système pileux, cellules intestinales, cellules sanguines), ce qui explique leurs effets secondaires.
Les cellules cancéreuses, qui se divisent très vite, sont plus fragiles et plus nombreuses que les cellules normales de l’organisme, ce qui explique l’efficacité du traitement chimiothérapique, malgré les effets secondaires.
La chimiothérapie permet d’atteindre aussi des cellules cancéreuses qui se sont échappées de la tumeur primitive, et qui n’ont pas été accessibles à un geste chirurgical ou radiothérapique. 

MODES D’ADMINISTRATION
Les traitements de chimiothérapie sont effectués en général par cures ou cycles de traitement. 
Une cure se déroule sur un ou plusieurs jours. Deux cures peuvent être espacées d’une période de repos variable en fonction de chaque protocole, de la tolérance de la patiente et de l’efficacité du traitement.

La plupart des traitements sont administrés par voie intraveineuse :
– soit par l’intermédiaire d’un cathéter
– soit par l’intermédiaire d’une chambre implantable
– soit par une pompe portable reliée à la chambre implantable, ce qui évite les injections.

LA RADIOTHÉRAPIE

La molécule d’ADN contient le programme génétique de la cellule. C’est le « générateur » de la cellule. Les radiations ionisantes induisent la mort de la cellule en cassant la molécule d’ADN.
Les cellules normales ont la capacité de réparer ces cassures contrairement aux cellules cancéreuses. Ainsi, il est possible de tuer toutes les cellules cancéreuses en préservant au maximum les organes autour qui pourront se régénérer au moins en partie après le traitement.

Il existe deux moyens de traiter les patientes :

La radiothérapie externe délivre localement des rayons. Pour protéger les organes environnants, les types de rayonnement sont adaptés à la localisation de la tumeur et des protections sont mises en place de façon personnalisée. L’étape de dosimétrie est une étape clé pour définir au mieux la technique de traitement adaptée à chaque patient.
La curiethérapie délivre les rayons au contact ou « dans » la tumeur permettant de mieux épargner les organes voisins. Elle peut être réalisée en complément de la radiothérapie externe ou seule. Elle est utilisée dans des indications très précises.

L'HORMONOTHÉRAPIE

L’hormonothérapie est un traitement du cancer du sein qui s’oppose à l’action des hormones féminines (œstrogènes et progestérone) au niveau d’une cellule cancéreuse.

Les hormones féminines stimulent la croissance de certaines tumeurs dites hormonosensibles ou hormonodépendantes, c’est-à-dire porteuses de récepteurs hormonaux. 
En s’opposant à ces hormones, l’hormonothérapie vise à empêcher leur action stimulante sur les cellules cancéreuses des cancers du sein hormonosensibles. Par définition, l’hormonothérapie ne s’adresse qu’aux tumeurs hormonosensibles concernant 80% des patientes.

Il est fréquent que les patientes s’inquiètent devant cette appellation “hormonothérapie”, croyant que le traitement est à base d’hormones. L’appellation “traitement hormonal” est en effet source de confusion puisqu’il s’agit plutôt d’un traitement anti-hormone. L’hormonothérapie se différencie à ce titre du traitement hormonal de la ménopause qui lui est à base d’hormones.

Deux types d’hormonothérapie sont utilisés pour traiter les femmes atteintes d’un cancer du sein : les traitements à base de médicaments et, plus rarement, les traitements non médicamenteux :

  • les traitements médicamenteux agissent par voie générale, c’est-à-dire dans l’ensemble du corps, sur toutes les cellules sensibles aux hormones. On parle de traitement systémique.
  • les traitements non médicamenteux visent à stopper la production d’œstrogènes par les ovaires grâce à la chirurgie (ovariectomie) ou à l’irradiation des ovaires (radiothérapie).

L’hormonothérapie est utile pour :

  • diminuer le risque de récidive locale dans le sein opéré· diminuer le risque d’atteinte au niveau de l’autre sein
  • diminuer le risque d’avoir une évolution générale sous forme d’une métastase à distance

L’hormonothérapie par médicament est un long traitement (5 ans minimum) qui peut avoir des effets secondaires. Ces éléments font que certaines patientes sont parfois tentées de l’arrêter alors que les bénéfices en termes de réduction du risque de récidive sont scientifiquement prouvés. Les patientes ont donc tout intérêt à poursuivre leur traitement jusqu’au bout.

LA CHIRURGIE RÉPARATRICE ET RECONSTRUCTRICE

La reconstruction mammaire fait partie intégrante de la prise en charge thérapeutique du cancer du sein. 
Beaucoup de femmes y ont recours après une chirurgie mammaire non conservatrice (ou mastectomie). 
Dès lors qu’une mastectomie est envisagée, un accès à l’information concernant la reconstruction mammaire doit être proposé.   

Parmi les diverses motivations qui peuvent conduire une femme à choisir une reconstruction mammaire, on peut trouver :

  • Le désir de combler la perte du sein, parfois vécue comme une mutilation 
  • L’envie de se sentir plus désirable et à l’aise dans son corps 
  • La volonté d’oublier ce qui rappelle le cancer du sein 
  • La possibilité de varier sa garde-robe, en particulier les soutiens-gorge.

Certaines femmes ne ressentent pas le besoin de reconstruire leur sein. Ce choix est personnel.

  • soit de façon immédiate dans le même temps opératoire que la mastectomie : ce qui est en général proposé lorsqu’il n’est pas envisagé de radiothérapie complémentaire.
  • soit de façon différée, à distance de la mastectomie et des traitements nécessaires pour traiter le cancer, et notamment à distance de la radiothérapie.

La reconstruction mammaire se fait en même temps que la chirurgie du cancer, on parle alors de reconstruction immédiate. Quand elle est réalisée après la fin des traitements, au cours d’une nouvelle intervention ; on parle cette fois de reconstruction différée.
Lorsqu’une radiothérapie doit être réalisée en complément de la chirurgie du cancer du sein, ou si la tumeur du sein est très volumineuse, la reconstruction est différée.
Dans d’autre cas, la patiente peut choisir le moment de la reconstruction qui lui semble le plus adapté. Il est alors nécessaire pour elle de prendre du temps pour réfléchir, discuter avec l’équipe soignante, poser toutes les questions qui la préoccupent et prendre sa décision en fonction des avantages et des inconvénients respectifs des deux solutions.

Il existe deux principales méthodes de reconstruction mammaire, parfois associées :

  • Les reconstructions utilisant un implant mammaire (prothèses mammaires internes en silicone).
  • Les reconstructions utilisant des tissus cutanés, graisseux ou musculaires provenant d’autres parties du corps (comme par exemple les reconstructions par lambeau abdominal ou par lambeau de muscle grand dorsal).

La reconstruction mammaire est le plus souvent associée à ce qu’on appelle la chirurgie de symétrisation qui concerne le sein non traité, dans le but d’obtenir le résultat le plus symétrique et le plus harmonieux possible pour la poitrine de la patiente. Il peut s’agir de chirurgie d’augmentation mammaire, de réduction mammaire ou d’une chirurgie visant à simplement « remonter » le sein.

Pour finir, la reconstruction du mamelon et de l’aréole sera envisagée si nécessaire.
Ainsi, il s’agit d’une prise en charge qui peut s’étaler sur plusieurs mois.
Le chirurgien présentera à la patiente l’ensemble des techniques de reconstruction dont elle pourra bénéficier.

Le choix du type de chirurgie reconstructive dépend : 

  • De l’étendue de la chirurgie du cancer et de la quantité de tissu retirée du sein ;
  • Des traitements complémentaires (comme la radiothérapie qui peut engendrer des modifications de la qualité de la peau du thorax) ;
  • De la quantité de tissu disponible pour la reconstruction ;
  • De la santé du tissu dans la région à reconstruire ;
  • De la taille et de la forme de l’autre sein ;
  • De l’état de santé général de la patiente et de ses troubles de santé existants éventuels ;
  • De sa constitution corporelle ;
  • De ses préférences et de ses attentes.

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